Di seguito riportiamo il documento consegnato oggi dai 26 sindaci del Verbano che hanno come componenti del Tavolo tecnico: Marchionini, Albertella, Filippi, dr.Lillo.
New Deal della Salute contrarre un nuovo Patto di Comunità per la Salute, che sappia
raggiungere e coinvolgere tutti gli attori verso un unico grande obiettivo:
ridefinire forme del sistema perché esso sia orientato verso i bisogni dei cittadini.
Assistenza sanitaria primaria
L’assistenza sanitaria primaria è il primo livello di contatto degli individui, delle famiglie e della collettività con il sistema sanitario, costituisce il primo elemento di un processo continuo di protezione sanitaria al fine di avvicinare il più possibile l’assistenza ai luoghi dove le persone vivono e lavorano (“medicina di prossimità”).(Dichiarazione di Alma-AtaPrimary Health Care “Health for all” – WHO 1978).
Dalla definizione emergono due aspetti salienti e fondamentali delle cure primarie:
· è un modello attraverso il quale si vuole favorire il contatto della persona, della
famiglia, della comunità con il Sistema Sanitario
· è il primo elemento di un processo continuo di assistenza che eroga non solo cure,
ma anche promozione della salute, della prevenzione, della riabilitazione.
Nel sistema delle cure primarie, quindi, devono essere diverse le figure professionali che
collaborano condividendo obiettivi di salute secondo modalità di intervento integrate.
Qualsiasi sistema sanitario si deve costruire su un modello di cure primarie per garantire la prossimità e la continuità assistenziale.
Infatti anche nel mentalità ipertecnologica americana trova attenzione e interesse tale sistema ed è interessante la definizione data di cure primarie come “Cure che assicurano assistenza sanitaria integrata, accessibile, fornita da professionisti responsabili di prendersi carico della maggiore quota di bisogni sanitari.
Questi (professionisti) sviluppano un rapporto di “partnership” con il paziente ed operano nel contesto della famiglia e della comunità” (Shi L: Primary care, specialty care, and life chances. Int. J. Health Serv. 1994;24(3):431-458.). Nel rapporto di partnership si può cogliere il concetto di alleanza terapeutica e quello di consulente in un processo di cura.
La centralità dell’ assistenza primaria che si basa sul medico di famiglia, è stata accolta dalla legge 833/78 che ha istituito il Servizio Sanitario Nazionale, e in questi anni lo sviluppo del sistema è avvenuto tramite gli accordi collettivi nazionali.
Ruolo del medico di Famiglia
Da anni si ripete costantemente che il Medico di famiglia è la figura centrale del
sistema sanitario, ma queste dichiarazioni non sono state mai, sino ad oggi, seguite da atti concreti che poi abbiano tradotto nel reale queste affermazioni.
Parte della responsabilità ricade anche sulla categoria che troppo spesso ha permesso di
essere relegata ai margini del sistema sanitario, subendo questa condizione di subalternità ad altre figure professionali.
In questo modo, gli utenti sono stati spesso oggetto di rinvii tra i vari livelli assistenziali e di mancate risposte ai bisogni socio-assistenziali.
La visione ospedalocentrica ha così conquistato, sempre più, un ruolo di
centralità nel sistema, che in questo modo ha dovuto registrare un progressivo incremento
della spesa sanitaria a cui non è corrisposto un miglioramento dell’assistenza che è rimasta comunque inadeguata rispetto alle esigenze dei cittadini.
Questa situazione è il risultato di una programmazione che ha privilegiato
- più le necessità dell’ospedale che quelle del territorio,
- più la cura che la prevenzione,
- più la diagnostica specialistica sofisticata di secondo e terzo livello che le cure
primarie.
Il principale nodo culturale, strutturale e organizzativo da superare è quello
dell’ospedalocentrismo. Non si vuole mettere in discussione l’ospedale in quanto tale, che
anzi deve accentuare il proprio ruolo innalzando il proprio livello professionale.
Oggi intorno all’ospedale c’è una realtà di medici di famiglia pronti a lavorare
insieme e ad organizzarsi ben consapevoli degli enormi vantaggi, sia per lo sviluppo della
propria professionalità sia per la salute dei propri assistiti, derivanti dal lavoro in équipe e dalla condivisione di strutture e servizi.
PIANI SANITARI NAZIONALI
Nell'ultimo decennio i PSN hanno sottolineato questi aspetti:
a) promozione del territorio quale primaria sede di assistenza e di governo di percorsi
sanitari, chiedendo ai MMG e PLS di giocare un ruolo maggiore, individuando soluzioni
innovative e gestionali per orientare diversamente la domanda delle prestazioni al fine di
superare la logica “ospedalocentrica”
b) accelerazione del processo di riorganizzazione delle cure primarie con un maggior
coinvolgimento dei MMG e dei PLS nel governo della domanda e dei percorsi sanitari,
sperimentando nuove modalità erogative favorenti l’integrazione con le altre
professionalità sanitarie del territorio.
Per raggiungere questo obiettivo occorre
determinare le condizioni per completare il percorso che conduca al graduale superamento
dell’assistenza primaria basata sullo studio individuale del medico, in favore di forme
sempre più aggregate ed integrate di organizzazione, rivolte anche ai medici di continuità
assistenziale ed agli specialisti ambulatoriali, che consentano, in sedi uniche, anche in
modo coordinato in rete con altre strutture periferiche, la risposta ai bisogni di salute dei cittadini per 24 ore, 7 giorni la settimana. … Nelle aree non urbane, nelle zone montane, nelle isole minori, o comunque caratterizzate da popolazione sparsa, nelle quali non sia ipotizzabile l’uso di sedi uniche è necessario in particolare promuovere l’uso
dell’informatica medica, del telesoccorso e della telemedicina, per i quali vanno definiti
standard qualitativi, quantitativi e di accreditamento.
Analisi
La Medicina Generale è estremamente diffusa sul territorio ed è sicuramente la sanità più
prossima alla popolazione e quella a cui i cittadini possono accedere con minori vincoli.
Inoltre, in tale modalità di cura, il rapporto interpersonale è molto privilegiato e continua ad essere il più gradito di tutto il SSN.
Questi due vantaggi non vanno dispersi in nessun progetto di riorganizzazione della sanità
territoriale, ma essi vanno addirittura migliorati e potenziati con meccanismi favorenti.
Se si vuole pensare ad una organizzazione possibile in tempi brevi e con un progressivo
avvicinamento ad un livello organizzativo ritenuto ottimale, occorre partire dalla attuale
realtà territoriale ed immaginare modelli che, usufruendo delle attuali medicine in rete, in gruppo e là ove possibile delle Equipe territoriale, diano soluzioni organizzative differenti, ma orientate a obiettivi generali comuni.
Le linee operative.
In considerazione dell’aspetto sperimentale, delle risorse disponibili e della valenza di
quanto di positivo la Medicina Generale rappresenta in quanto ad acquisizioni dell’esistente qualità di assistenza, è estremamente opportuno, agire con modalità di progressiva evoluzione, iniziando a modificare e adattare i diversi modelli gestionali, usufruendo ed integrando le realtà già esistenti sul territorio.
Per raggiungere gli obiettivi, che derivano dai bisogni sopra elencati, occorre attuare, con un sistema di organizzazione flessibile, le seguenti linee operative.
- Aumentare la presenza in studio dei singoli medici,
- Ottenere la disponibilità dei medici a risolvere in maniera autogestita la richiesta di
attività domiciliare diurna nei giorni feriali
- Potenziare e prolungare la presenza di Collaboratori di Studio con funzioni
segretariali e organizzative
- Potenziare la presenza di personale infermieristico
- Introdurre la presenza di medici della Continuità Assistenziale dedicati alla
popolazione di una o più realtà mediche associate
- Introdurre la presenza o, percorsi preferenziali, con specialisti ambulatoriali del
Distretto
- Organizzare la gestione da parte del medico, del personale infermieristico e di
segreteria di ambulatori dedicati alle patologie croniche o socialmente rilevanti
- Promuovere l’uso di piccola tecnologia programmata, secondo procedure condivise,
accreditate e certificate per le patologie croniche.
- Potenziare la pratica della prenotazione di esami e visite specialistiche con sistema
informatizzato
- Creare percorsi facilitati in collaborazione con le strutture assistenziali di territorio
Ognuna di queste linee operative può trovare soluzioni differenti nell’ambito della medicina in rete, in gruppo o in gruppi sperimentali di cure primaria, tenendo conto, però, che l’eccessivo accentramento dei servizi potrebbe non favorire la necessità di una generale facilitazione di accesso alle cure e di riduzione delle disuguaglianze di fruizione delle cure.
I singoli modelli organizzativi, per altro di non difficile ideazione, dovrebbero essere
modulati sulle disponibilità dei Medici delle Cure Primarie (MMG, PLS, MCA) presenti nelle
varie realtà territoriali aziendali/provinciali.
Tale organizzazione permette, dando risposte precise a precisi bisogni di salute, di
ripensare all’organizzazione e alla dimensione di strutture di secondo livello che già oggi vanno a doppiare, con incremento della spesa, funzioni proprie della medicina territoriale, con un sicuro incremento della qualità del servizio sia in ambito specialistico che in ambito territoriale e con una migliore allocazione delle risorse.
Le caratteristiche fondamentali della forma organizzata strutturata
· presenza pluriprofessionale
· condivisione di impostazioni di lavoro
· “visibilità” nei confronti del cittadino
· collegamento in rete integrata con le eventuali strutture periferiche
· Gestione più estesa ed organizzata delle prestazioni di particolare impegno
professionale, con la conseguente minor pressione assistenziale verso il Pronto- Soccorso ospedaliero.
La partecipazione a questa forma organizzata strutturata è sperimentale, ma
1. è uno strumento innovativo per migliorare l’offerta delle prestazioni sanitarie
governando appropriatamente la domanda,
2. è un organismo operativo distrettuale e la sperimentazione di questo, in un
particolare e definito ambito territoriale deve essere condivisa con gli operatori
stessi a livello di UCAD.
3. deve garantire i seguenti assunti chiave:
· è il primo dei poli della rete integrata di assistenza Socio Sanitaria
· si rapporta con il distretto, con l’ospedale e gli altri poli della rete integrata.
· diventa il punto di riferimento dell’assistenza territoriale, ne intercetta la
domanda, la soddisfa per quanto è possibile, ne governa i successivi eventuali
percorsi sanitari e sociali, in un’ottica di APPROPRIATEZZA condivisa con gli altri
attori del sistema assistenziale di riferimento.
Le finalità della forma strutturata organizzata
a) garantire la continuità dell’assistenza sia in termini estensivi temporali, sia
intensivi professionali;
b) perseguire il coordinamento funzionale delle attività dei MMG, PLS, MCA
Specialisti convenzionati con i servizi e le attività del distretto;
c) organizzare e coordinare le risposte da dare al cittadino nelle sedi più idonee,
privilegiando il territorio e il contesto sociale delle persone;
d) contribuire a realizzare un riequilibrio fra ospedale e territorio propedeutico
ad una distribuzione delle risorse, basata sull’individuazione del livello di
assistenza e della sede per l’erogazione della prestazione appropriata in
considerazione dei principi di efficacia, efficienza, economicità, ma
soprattutto di eticità con l’obiettivo di perseguire il benessere del cittadino;
e) realizzare forme di maggior fruibilità ed accessibilità dei servizi e delle attività
territoriali
In sintesi è:
a) il punto di riferimento dell’assistenza territoriale,
b) ha come riferimento l’ASL e i Comuni,
c) è un interlocutore di dialogo con il distretto, l’ospedale e le altre strutture di
assistenza presenti nel territorio,
d) è collegato in rete con il Distretto
La sperimentazione delle forme strutturate organizzate
Lo scopo della sperimentazione si pone come obiettivo prioritario la riconduzione della
medicina territoriale al proprio ruolo originario, attraverso l’intercettazione del fabbisogno sanitario, oggi spesso impropriamente attribuito al livello ospedaliero.
Ciò è perseguibile attraverso l’offerta di servizi, modulati a seconda del livello organizzativo della sperimentazione, e in particolare:
a) presa in carico del cittadino-utente da parte del medico presente nella sede
dell'organizzazione, per la risoluzione delle problematiche sanitarie e burocratiche
non differibili.
b) prenotazione tramite il servizio CUP delle prestazioni specialistiche e indagini
diagnostiche necessarie
c) prestazioni specialistiche in funzione dei medici specialisti coinvolti nella
sperimentazione, a misura dei bisogni dedotti dalle preventive analisi di flussi della
prevalenza delle prestazioni richieste
d) percorsi assistenziali integrati per il controllo delle patologie croniche e di relative terapie croniche secondo procedure condivise in funzione delle esigenze territoriali locali
e) sviluppo delle forme di medicina di iniziativa nel campo della prevenzione, in
relazione alle patologie croniche di maggior rilevanza sociale
f) erogazione di prestazioni diagnostiche di 1° livello nelle sedi dove è presente la
strumentazione necessaria: l’elettrocardiografia (anche per trasmissione e
refertazione telematica) l’holter Pressorio, la spirometria, l’ecografia generalista
possono essere erogate a livello della forma organizzata secondo progetti aziendali
accreditanti la qualità della prestazione, percorsi assistenziali.
g) Gestione più organizzata e coordinata dei percorsi assistenziali nella domiciliarietà
h) Promozione dell’appropriatezza di sistema, attraverso il confronto con le altre
professionalità che si integrano all’interno ed all’esterno dell’assistenza primaria
i) Mantenimento della capillarità assistenziale con fortissima incentivazione e con
ricorso alle tecnologie disponibili
j) punto prelievi e attività infermieristiche
k) sportello polifunzionale socio-sanitario
E' il punto di incontro più prossimo tra l’assistito e il sistema organizzato del Servizio
sociosanitario e sviluppa una medicina di “prossimità” per la presa in carico del bisogno
assistenziali e per l’organizzazione di una risposta adeguata al bisogno.
Modalità associativa.
La sperimentazione si attiva quando i Medici di Medicina Generale aderenti ad una Equipe
Territoriale – ev. ridefinita secondo i criteri più sotto definiti - aderisce al percorso di evoluzione verso la forma organizzata e strutturata e organizza in modo coordinato la
propria attività assistenziale all’interno di una struttura unica, fatto salvo il diritto di qualsiasi componente dell’Equipe di poter partecipare a tutti gli effetti alle attività
dell'organizzazione stessa.
La gestione preferenziale è affidata centralmente ad una forma associativa, unica o
coordinata, residenziale, (“forma associativa residenziale affidataria”) con eventuale e
volontaria integrazione con altri MMG, PLS e di C.A. che intervengono a turnazione e
coordinazione di orario, mantenendo la propria struttura periferica.
Ogni medico della forma associativa “residenziale” affidataria si impegna a svolgere la
propria attività di assistenza primaria esclusivamente all’interno della forma organizzata
strutturata, ed in particolare nella sua sede centrale, in analogia a quanto previsto per la forma associativa della Medicina di Gruppo di cui agli accordi convenzionali nazionali e regionali.
La gestione, in rapporto al Distretto di riferimento, è affidata alla Medicina di famiglia, che risponde direttamente al Direttore di distretto, per ciò che concerne gli obiettivi programmatici, l’organizzazione e l’attività assistenziale.
In ogni caso tali forme organizzate e strutturate definiscono autonomamente la propria
organizzazione interna al fine di garantire la gestione delle attività, coniugando l’autonomia e la responsabilità dei singoli professionisti con l’esigenza di assicurare la programmazione, il coordinamento e la valutazione delle attività.
I rapporti organizzativi sono fondati sull’autonomia e sulla responsabilità dei singoli
professionisti, sulla condivisione delle modalità di presa in carico e dei percorsi
diagnostico-terapeutici degli assistiti.
Accanto alla tradizionale “responsabilità individuale” del singolo professionista rispetto ai propri assistiti, il nuovo modello organizzativo permetterà lo sviluppo di una “responsabilità collettiva” da parte dell’intero gruppo di professionisti su quanto “di più” è possibile garantire all’insieme degli assistiti afferenti alla struttura stessa organizzata.
Ogni medico aggregato ( cioè non appartenente alla forma associativa affidataria di cui
sopra) si impegna a
a. svolgere parte della propria attività presso la sede “centrale” e condividere
modalità operative per assicurare l’assistenza ambulatoriale per almeno 8 ore
giornaliere a un massimo di 12 ore nei giorni feriali e per almeno due ore ad un
massimo di sei ore nel giorno di sabato e prefestivi.
b. estendere, in deroga agli obblighi convenzionali previsti dall’art. 54 dell’ACN 2004-
2005 del 23 marzo 2005, la propria attività nei confronti di tutti gli assistiti, fatta
salva la scelta fiduciale del cittadino.
All’interno della sede “centrale” possono svolgere la propria attività:
- i PLS, operanti nell’ambito territoriale di competenza,
- i MCA dell’ambito territoriale di competenza avendo spazi idonei come da comma 2
dell’Art 68 dell’ACN 2003-2004,
- Medici specialisti
- Operatori infermieristici e socio-sanitari
- Collaboratori
Requisiti strutturali
La struttura è unica, collegata in rete ed operativamente con le eventuali sedi periferiche, comprende adeguati locali, per gli studi dei M.M.G., per l’attività specialistica, per attività infermieristiche, per la continuità assistenziale, per attività amministrative, per attività del servizio sociale.
Le attrezzature comprendono
1) mezzi informatici collegati in rete all’interno e all’esterno con tutte le strutture operanti in zona e con i presidi ospedalieri delle ASL di riferimento:
a) collegamento al CUP
b) possibilità di ricezione dei referti laboratoristici e specialistici
c) messa” in rete con gli studi periferici dei medici coinvolti nella sperimentazione per
il continuo aggiornamento della cartella clinica informatizzata al fine di
salvaguardare la capillarità e la prossimità della medicina territoriale
d) possibilità di accesso alle cartelle cliniche dei pazienti per le comunicazioni
successive con il medico curante da parte del MCA
2) mezzi strumentali
a) Mini laboratorio per esami di Routine
b) Elettrocardiografo
c) Holter Pressorio
d) Ecografo
e) spirometro
Per lo svolgimento di tali attività la struttura non necessita di autorizzazioni, in quanto non fornisce prestazioni sanitarie accreditate, ma è solo articolazione di studi medici professionali. La struttura non è configurabile come poliambulatorio e non necessita di un direttore sanitario.
Ipotesi di struttura
B ) SEDE DI MEDICINA DI GRUPPO
STRUTTURA
- 4 studi (4m. per 4m,)
- 3 per la medicina generale e 1 per la medicina specialistica
- 1 locale “Medicheria” 6 x 6 per medicazioni, per eseguire ECG e alcuni
parametrici ematochimici con un Reflotron
- 1 ampia sala di attesa (5m. per 8 m.)
- 1 locale per il personale di studio (3m. per 5m.).
PERSONALE
- 4 – 6 medici di famiglia
- (1 pediatra)
- 2 personale di studio
- 1 - 2 infermieri
ATTREZZATURE
Mezzi informatici
- L'informatizzazione delle cartelle cliniche;
- Collegamento al CUP; Possibilità di ricezione dei referti laboratoristici e
specialistici;
- Collegamento con le sedi periferiche
Mini laboratorio per esami di Routine
Elettrocardiografo
Holter Pressorio
Ecografo
Spirometro
Frigorifero
Sterilizzatrice
Modello organizzativo:
1. Modello BASE
1.1 Area delle cure primarie
I MMG, ad integrazione degli obblighi della forma associativa, coordinano l’apertura degli
studi al fine di garantire la presenza in struttura per almeno 8 ore al giorno equamente
distribuite per 5 giorni alla settimana e apertura di uno studio al sabato mattina e
prefestivi per almeno 2 ore.
I PLS svolgono la propria attività secondo un orario congruo alla popolazione pediatrica
assistita
I MCA si coordinano al fine di garantire
- partecipazione a progetti assistenziali per il monte ore stabilito dall’ACN, durante i
giorni feriali secondo le modalità organizzative ai fini del raggiungimento delle 38
ore settimanali per i MCA a rapporto esclusivo (comma 4 articolo 65 dell’ ACN 2005)
- erogazione di prestazioni sanitarie ambulatoriali durante i turni festivi e prefestivi
diurni, per almeno sei ore al giorno
- prestazioni sanitarie non differibili durante i turni notturni in forma di disponibilità
domiciliare
I MCA a tutte le informazioni inerenti agli assistiti ai sensi del comma 3 e 4 dell’ art. 56 dell’ACN 2005 del 23 marzo 2005.
1.2. Area per le attività amministrative
Il personale non sanitario opportunamente formato svolge
- un servizio di informazione e comunicazione con l’assistito
- un servizio di supporto delle attività svolte dai medici operanti in struttura
- un servizio di teleprenotazione al CUP
- un servizio di prenotazione delle visite per i medici di Famiglia
2. Modello AVANZATO
Modello BASE con aggiunta di:
2.1. Area delle prestazioni diagnostiche di primo livello
All’interno di percorsi assistenziali definiti e condivisi di”presa in carico”, il GCP può erogare prestazioni diagnostiche di primo livello (Elettrocardiografia, Holter pressorio, Ecografia generalista, Spirometria) collegate a progetti aziendali definiti in Comitato Aziendale in coerenza con le procedure del governo clinico, per il miglioramento dei percorsi diagnostico terapeutici, la riduzione delle liste di attesa e della mobilità passiva.
2.2.Area delle attività infermieristiche
Il personale infermieristico svolge le proprie mansioni all’interno di locale dedicato e
collabora con il medico per le prestazioni di particolare impegno professionale.
3. Modello INTEGRATO
Modello AVANZATO con aggiunta di:
3.1 Area dei Servizi Sociali
Il Servizio sociale trova collocazione strategica e funzionale nella sede unica con spazi
adeguati per attività d’ufficio, per colloqui, per accoglienza di situazioni di estremo
bisogno, per il pronto intervento sociale, da attivare con l’apporto delle Associazioni del Volontariato.
Tale collocazione è strategica per una riorganizzazione e riprogettazione degli interventi
sulla persona in senso “reticolare”. La rete si costruisce con la comunicazione e con la
condivisione degli strumenti.
Tale modello organizzativo supera la “parcellizzazione” dei servizi e l’”autoreferenzialità” dei singoli operatori per un processo di integrazione che pone la persona e i suoi problemi al centro del sistema e per favorire così la costruzione della COMUNITA’ LOCALE.
3.2 Area per l’attività specialistica
Le prestazioni specialistiche erogate in regime di convenzione all’interno della struttura
vengono definite, in accordo con gli operatori, a livello dell’UCAD in base ai bisogni della popolazione, a programmi di attività territoriali e a progetti assistenziali.
I SINDACI DEL VERBANO DEI COMUNI DI :
VERBANIA
CANNOBIO
BELGIRATE
CANNERO RIVIERA
STRESA
BROVELLO CARPUGNINO
GIGNESE
MERGOZZO
SAN BERNARDINO VERBANO
COSSOGNO
INTRAGNA
CAPREZZO
AURANO
CAMBIASCA
VIGNONE
ARIZZANO
PREMENO
BEE
GHIFFA
OGGEBBIO
TRAREGO VIGGIONA
FALMENTA
GURRO
CURSOLO ORASSO
CAVAGLIO SPOCCIA
BAVENO
